Samtykkeerklæring

Samtykke til brug af personoplysninger

Undertegnede giver hermed samtykke til at VALENTIA KLINIKKEN i forbindelse med terapien må registrere og journalisere relevante personfølsomme oplysninger. 

Jeg er også blevet informeret om at VALENTIA KLINIKKEN opbevarer oplysningerne på en måde, der sikrer, at de ikke er tilgængelige for 3. part, jf. kravene i Persondataloven. 

Jeg har til enhver tid mulighed for at få indsigt i min journal, og jeg kan til enhver tid skriftligt tilbagekalde mit samtykke og få mine data slettet. 

Navn: 
Fødselsdato:   
Telefonnummer:  
Dato og underskrift:
 
     
Evt. værges navn:     
Værges telefonnummer:  
Dato og værges underskrift:

     

Print siden ved CTRL P eller Command P og udfyld evt. formularen inden første session.